病例报告写作指导

病例报告是医学论文的一种常见体裁,通过对一两个生动的病例进行记录和描述,试图在疾病的表现、机理以及诊断治疗等方面提供第一手感性资料的医学报告。病例报告是医学期刊中常见的一个栏目。过去,病例报告类论文多是报告一些首次发现的新病例,如爱滋病、军团病都是通过病例报告被人发现的。但随着时间的推移,病例报告类论文目前已主要集中在已知疾病的特殊临床表现、影像学及检验学等诊断手段的新发现、疾病的特殊临床转归、临床诊断治疗过程中的特殊的经验和教训等。典型的病例报告通过对病 性形象生动的描述,给读者以深刻的感性认识,使抽象的一般性的疾病表现和诊疗过程有了具体的形象的内容,便于临床医生进一步从理论上掌握疾病的特点与本质。

临床医生在平时的诊疗工作中,有时会遇到一些病人的临床表现超出了自己的知识范畴,不能对其按已有的知识归类,这种病例有可能就是一个罕见病例。当然,要确定一个病例是否为罕见病例,还要认真全面地进行文献数据库检索,以了解他人有无报道。罕见病例可能是一种特铁的组织病变或生、生化紊乱所致。所以,凡遇到特殊的罕见病例时,应尽可能用各种现代化手段检测和实验研究,力求对疾病的机理进行深入的阐明。

如果两种或两种以上少见病并发在同一患者,或某种综合征与某种少见症状并存于同一患者,可能说明其间存在某种相关性,甚至一种疾病可能是由另一种疾病所引起。这类病例报告应有足够的实验室及影像学证据,或病理学证据,以支持并存病的机制与因果关系。

某些病例的反常或者是常规经验之外的临床表现或转归可能提供新的病理、病因或治疗机理的线索,为进一步开展前瞻性研究提供依据。疾病的这些反常表现或特殊转归可以是由药物或其它干预措施所致,也可以是疾病的独特表现。这类病例报告要有足够的临床检查和各种检验的证据,以说明反常表现和特殊转归的确凿性。

病例报告一般分为题目、作者姓名、单位、前言、病例介绍、讨论、参考文献等部分。

病例报告的题目要求直接写出病名或新方法及例数,紧扣论文内容,使读者读了以后,对论文报道内容有一直大致了解。

病例报告的前言可有可无,有也应尽可能简短,几句话即可。

病例介绍要清楚地交待病程经过的必要细节,要有病人的发病、发展、转归及随访的结果等。切忌将原始病历照搬,避免使用各种非客观性,各种怀疑或推测性语句。因病例报告所撰写的是罕见的或是有特殊意义的病例,故应将有特殊意义的症状、体征、检查结果、治疗方法详细描述,突现重点。描述病史时,要交待清楚发病时间、主诉及病情经过。对反复发作性疾病和先天性疾病要重视既往史和家族史。外伤患者要写受伤情况。实验室检查及影像学检查通常只列阳性的和必要的阴性结果。无相关意义的其它阴性结果可省略。对有特殊意义的阳性结果就注意前后对比。手术治疗要说明手术名称、术前处理、术中发现、术后处理、术后反应。治疗结果既要说明疗效,又要说明副作用。

讨论内容要与病例紧密联系,一般可围绕所报道的病例作出必要的说明,阐明作者的观点或提出新的看法等。讨论中要有充足的论据,说明病例的罕见性和特殊性。