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      姓名 性 别 出生年月

      民族 文化程度 政治面貌

      工作单位及职务

      通讯地址

      邮编 联系电话

      县级

      以上

      获奖

      情况

      (盖章)

      年 月 日

      县人事局

      、县

      妇联意见

      (盖章)

      年 月 日

      市人事局

      、市

      妇联审核意见

      (盖章)

      年 月 日

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